Wijzigingsformulier

Wijzigingsformulier.

Ο Jeugd.
Ο Donateur.
Ο Lid Zonder NBATblad.
Ο Lid Met NBATblad.

Naam                       :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Adres                       :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Pc / Woonplaats      :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Geboortedatum       :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Beroep                    :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Tel. Nummer           :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

E-mail adres            :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Giro/bankrekening   :  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

 

Ingeschreven door  :                                                    Handtekening :

 

    Machtiging automatische incasso

Hierbij machtig ik de Aquarium Vereniging “De Glasbaars” om tot wederopzegging het verschuldigde bedrag van de contributie te incasseren.

Naam en voorletters         :                                   Plaats    :

 

Datum en handtekening   :

 

 

Wel graag goed invullen voor een goede afhandeling.
uitprinten en graag opsturen of afgeven op de verenging of e-mailen aan  ledenadministratie@deglasbaars.nl